Missers en blunders: ze zijn te vaak taboe op de werkvloer. ‘We moeten anders tegen fouten aankijken’, betoogt organisatiewetenschapper Cathy van Dyck tijdens een sofa-sessie voor professionals.
Medische missers, het niet-naleven van de protocollen als er brand uitbreekt. In dit soort situaties kunnen fouten een dodelijke afloop hebben. ‘Toch bestaan grote fouten niet’, begint Cathy van Dyck de vierde en laatste sofa-sessie van de VU-academie voor sociale wetenschappen. Zo’n twintig cursisten die werken bij de brandweer, de voedsel- en warenautoriteit, een medisch centrum of de marechaussee, kijken haar met lichte verbazing aan. ‘Fouten zijn neutraal’, licht de docent toe. ‘Het gaat om de gevolgen. Die kunnen positief of negatief uitpakken.’
Van Dyck onderwerpt de groep aan een grappige videotest. Iedere cursist focust zich dermate op de bal dat-ie kans loopt ‘iets’ over het hoofd te zien (probeer het zelf). Fouten maken is menselijk. Maar hoe reageer je als jij of je collega in de fout gaat? Bespreek je het met elkaar? Stop je het in de doofpot? ‘Veel hangt af van hoe open een bedrijfscultuur is’, aldus Van Dyck die ruim twintig jaar onderzoek verrichtte naar fouten op de werkvloer. ‘Als een fout niet gemeld wordt, leert niemand er iets van. De kans dat een collega dezelfde maakt is groot.’ Een taboe op fouten werkt, volgens van Dyck, dan ook contraproductief.
Schipholbrand: veel overtredingen & 1 fout
Van Dyck maakt onderscheid tussen een fout en een overtreding. Dit doet ze aan de hand van de Schipholbrand in 2005: bij de brand in het cellencomplex op de luchthaven kwamen elf gedetineerden om het leven. Van Dyck toont het evaluatierapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid met daarin een eindeloze opsomming van gebreken.
‘Hoeveel fouten tel je?’, vraagt ze de cursisten. ‘Vijftig’, beweert iemand. ‘Ik tel er eentje’, antwoordt Van Dyck. De brandbare vloerbedekking die er nooit had mogen liggen noch de bouwvergunning die de gemeente niet had mogen afgeven zijn geen fouten, maar overtredingen van wetten, bouwvergunningen en veiligheidsprotocollen. ‘De enige fout die ik zie is dat iemand aan de telefoon het verkeerde nummer van de vleugel doorgaf’, aldus Van Dyck, die de fout classificeert als een interpretatiefout.
Ze wil ermee aantonen dat je rampen van dit kaliber vrijwel nooit in de schoenen kunt schuiven van een persoon, in dit geval de cipier, zoals sommige media indertijd deden. In plaats daarvan zijn een heleboel instanties verantwoordelijk. ‘Dit soort incidenten kent niet één schuldige, het is een samenloop van omstandigheden.’ Ze concludeert dan ook: ‘Laten we fouten nou eens benaderen vanuit een helikopterview.’
